ÖZ

Bu çalışmada hasta düşmelerinin sıklığını tespit ederek, yatarak tedavi edilirken düşen hastaların düşmelerine neden olan faktörleri belirleyerek kök neden analizinin yapılması amaçlanmıştır. Araştırmanın evrenini, Kayseri Şehir Hastanesinde 01/01/2019-31/12/2019 tarihleri arasında tüm kliniklerde meydana gelen hasta düşmeleri oluşturmuştur. Tanımlayıcı tipteki bu araştırmada örneklem seçimine gidilmemiş olup, örneklem yılı içerisinde kliniklerde yatarak tedavi görürken düşen 81 hastanın, düşmelerine dair bulgular değerlendirilerek, kök neden analizi yapılmıştır. Araştırmada veriler Düşme Olayı Bildirim Formu ile toplanmıştır. Analiz ve yorumlama yapılırken ise PRISMA yöntemi kullanılarak, EINDHOVEN Sınıflandırma Modelinden yararlanılmıştır. Kök neden analizi için; beş neden analizi yöntemi ile bir dizi şeklinde “neden” sorusu sorularak neden ağaçları yapılmıştır, toplamda 262 kök neden bulunmuştur. Her olay için 2-4 kök neden ortaya çıkmıştır. Düşen hastaların 78’i yüksek riskli iken 3 hasta düşük riskli olarak değerlendirilmiştir. Düşme nedenlerinin kök neden analizinde 262 hatanın; 15’ini gizli hatalar, 4’ünü aktif-insani hatalar, 243’ünü de diğer hatalar olarak sınıflandırılması yapılmıştır.